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Examiner une épaule douloureuse dans son cabinet

La prise en charge d'un patient ayant une épaule douloureuse correspond à une situation fréquente pour le médecin traitant. Comment se déroule en pratique l'examen clinique d'une épaule douloureuse ? Découvrez les conseils de Didier Rousseau (rhumatologue, Paris) et visualisez les différentes étapes de l'examen clinique de l'épaule. Une vidéo réalisée lors des Journées Nationales de Médecine Générale (JNMG) organisées par La Revue du Praticien au CNIT-Paris-la-défense en octobre 2011.

 

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En présence d'une épaule douloureuse, le praticien doit suivre une démarche bien systématisée. L'examen sera bilatéral et comparatif.

- Dans un premier temps on examine les mobilités passives : élévation antérieure, élévation latérale, rotation externe et rotation interne. En comparant une épaule à l'autre, on recherche une diminution d'amplitude ou l'existence d'un un arc douloureux.
- Dans un deuxième temps on examine les mobilités actives : on demande au patient de monter lui-même ses mains devant lui, au maximum jusque au-dessus de sa tête.

- Ensuite on étudie les mobilités contrariées, c'est à dire celles qui vont permettre de réveiller la douleur d'un tendon abimé ou inflammatoire. La mobilité contrariée est celle qui permet à un muscle de se contracter et de tirer sur le tendon susceptible d'être abimé. Le tendon abimé va répondre à 3 critères : la douleur peut survenir et disparaître avec l'effort, la douleur peut revenir après l'arrêt de l'activité et enfin la douleur peut être présente à la palpation du tendon lui-même. La mobilisation contrariée est le geste qui va empêcher le tendon de se contracter. Il existe des tests pour évaluer le sus-épineux, le sous-épineux ou encore les rotateurs internes tels que le sous-scapulaire. La rotation externe est due aux muscles qui sont insérés en arrière, inversement la rotation interne est due aux muscles qui sont insérés en avant de l'omoplate. La rotation interne mobilise le sous-scapulaire tandis que la rotation externe mobilise le sous-épineux et le petit rond.

- Comment tester le sus-épineux ?
L'élévation antérieure et latérale mobilise le sus-épineux, qui peut être examiné à l‘aide d'une mobilisation d'environ 45°, le bras en abduction élévation antérieure. Le patient, assis, monte ses bras tendus, l'examinateur va alors contrer son élévation, les deux côtés en même temps, et lui demander si cela réveille la douleur.

- Comment tester le sous-épineux et le petit rond ?
Pour l'examen de la rotation externe, on demande au patient d'écarter son bras, avant-bras en position neutre, le médecin place son poing entre le coude et le tronc du patient, et lui demande alors de serrer son poing et d'effectuer une rotation extérieure tout en contrant son mouvement.

- Comment tester le sous-scapulaire ?
Pour l'examen de la rotation interne, on demande au patient d'écarter son bras, avant-bras en position neutre, le médecin place son poing entre le coude et le tronc du patient, et lui demande alors de serrer son poing et d'effectuer une rotation interne tout en contrant son mouvement.
On demande ensuite au patient debout de placer sa main en arrière puis on lui demande de décoller la main de son dos en arrière. Si le patient réussit à décoller sa main, c'est que le sous-scapulaire est fonctionnel, inversement s'il ne peut pas la décoller cela signifie que le sous-scapulaire est touché. De la même manière on lui demande d'appuyer sur son abdomen, si le coude n'est pas au corps (contre le tronc) cela signifie que le sous-scapulaire n'est pas fonctionnel non plus.

- Comment rechercher un dysfonctionnement intra articulaire du bourrelet glénoïdien ?
Le bourrelet glénoïdien est un élément intra-articulaire, un ménisque. Il peut être douloureux sur sa face antérieure. Lors de la palpation on peut réveiller une douleur dans l'interligne. Il ne faut pas confondre une douleur du bourrelet glénoïdien avec une douleur du biceps qui, lui, passe dans la gouttière située plus à l'extérieur de cette interligne. Un bourrelet glénoïdien peut aussi faire mal dans la manœuvre de l'armée du bras : bras en élévation latérale avec coude plié à 90°, le médecin exerçant une pression vers l'arrière de l'avant-bras tout en maintenant l'autre main sur l'interligne. Le patient peut alors ressentir une instabilité, l'impression que son épaule va se déboiter. La même sensation sera ressentie par le patient si on lui demande d'aller vers l'avant. Il existe une autre manœuvre complémentaire qui consiste à verrouiller le haut du thorax du patient, prendre la tête de l'humérus et la mobiliser successivement vers l'arrière et vers l'avant. Le patient pourra avoir une sensation très désagréable et le médecin ressentir un «cloc».

- Comment tester l'articulation acromio-claviculaire ?
L'articulation acromio-claviculaire sera testée par la manœuvre de «cross-harm» c'est-à-dire le croisement du bras et de l'avant bras vers l'épaule opposée. La douleur réveillée par la manœuvre du «cross-harm» est une douleur spécifique de l'acromio-claviculaire, tout comme la douleur réveillée à la palpation du dessus de l'épaule.

- Comment tester l'articulation sterno-claviculaire ?
L'articulation sterno-claviculaire sera testée par la mise en évidence d'une petite voussure sur la partie interne de la clavicule vers l'avant (luxation en avant) et par la manœuvre de «cross-harm» c'est-à-dire le croisement du bras et de l'avant bras vers l'épaule opposée.

- Qu'est-ce qu'une pathologie de conflit ?
Une pathologie de conflit met en cause la bourse sous-acromiale et la tête humérale. La pathologie de conflit sera mise en évidence en amenant le bras vers l'intérieur, c'est à dire que l'on met en conflit la tête humérale avec la bourse sous-acromiale, la tête humérale venant comprimer la bourse sous-acromiale.

- Comment repérer une pathologie neurologique ?
Le décollement scapulo-thoracique peut signifier qu'il existe une pathologie neurologique ou une atrophie musculaire.

- Comment rechercher une pathologie du rachis cervical ?
On teste la mobilité passive du rachis cervical latéralement, en flexion, en rotation interne et externe puis en extension. On peut ainsi déclencher une douleur qui irradie dans le bras.

Enfin, on recherchera aussi une douleur d'origine thoracique voir abdominale, pouvant irradier jusqu'à l'épaule.

 

Conflit d'intérêts :

Didier Rousseau n'a pas transmis de conflit d'intérêts.

 

En savoir plus :

- Noël E. Comment s'orienter devant une épaule douloureuse ? Rev Prat 2006;56:1525-33.
- Abitteboul Y. Leroux G. Laterre D. Riviere D. Oustric S. Tests cliniques de l'épaule. Rev Prat Med Gen 2011;25(860):325-6.
- Leroux J.L. Pathologie non traumatique de l'épaule, l'importance d'un diagnostic lésionnel précis. Rev Prat 2006;56:1-2.
- Frances P. Bour A. Epaule douloureuse et dyspnée. Rev Prat Med Gen 2009;23(821):316.
- Cocquempot K. Yassin N. Luxation antérieure de l'épaule. Rev Prat Med Gen 2012;26(875):105-6.
- Bismuth M. Bismuth P. Boyer P. Escourrou B. Oustric S. Mal au cou et à l'épaule. Rev Prat Med Gen 2011;25(872):862.
Pour vous inscrire aux prochaines JNMG les 4, 5 et 6 octobre 2012 : http://www.jnmg.org