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Les nouveaux anticoagulants

En France environ 900 000 patients ont une fibrillation atriale (FA). La prévalence de ce trouble du rythme, inférieure à 1 % chez les moins de 60 ans, dépasse 8 % au-delà de 80 ans ; 2/3 des patients en FA ont entre 75 et 85 ans.

La FA est donc une maladie du sujet âgé. Sa gravité vient de ses complications, au premier rang desquelles les AVC dont le risque est multiplié par 5 en présence de FA. Un AVC sur 5 est secondaire à une FA et dans ce cas il est volontiers sévère et massif.

Il est crucial d'évaluer le risque thrombo-embolique de ces patients, et on dispose pour cela d'un score baptisé CHA2DS2-VASc. Ce score prend en compte 8 pathologies ou facteurs de risque : insuffisance cardiaque, HTA, âge supérieur à 75 ans ou compris entre 65 et 74 ans, diabète, AVC/AIT/événement embolique, pathologie vasculaire et enfin sexe féminin. Parmi eux, 2 sont majeurs (et comptent double) : un antécédent d'AVC et l'âge avancé.  Dès que le total dépasse 1, le risque thrombo-embolique devient significatif.

 

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On dispose depuis juillet dernier de nouveaux anticoagulants oraux, dont l'action est plus sélective et plus spécifique que celle des AVK, l'un est un inhibiteur direct de la thrombine (dabigatran), l'autre un inhibiteur du facteur Xa (rivaroxaban). Un troisième devrait suivre : l'apixaban.

Ils sont indiqués dans la prévention de l'AVC et de l'embolie systémique chez les patients adultes ayant une FA non valvulaire associée à un ou plusieurs facteurs de risque.

Leurs atouts : une dose fixe, l'absence de contrôle biologique, une efficacité (rapide) au moins équivalente à celle des AVK, un risque hémorragique légèrement inférieur… Donc une plus grande maniabilité, qui ne doit pas conduire à les banaliser. En effet, le risque est un défaut d'observance pouvant induire des accidents thrombotiques. Inconvénients : en l'absence de test biologique, leur effet anticoagulant ne peut être directement évalué. Enfin il n'y a pas d'antidote, ce qui peut rendre le contrôle d'une hémorragie problématique, même si leur durée d'action n'excède pas 24 heures.

 

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En savoir plus :

- Daubert JC, Fauchier L. Fibrillation atriale et risque thrombo-embolique. Rev Prat Med Gen 2012;26;n°887:624-5.