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Que retenir des études du dépistage du cancer de la prostate ?

Deux récentes publications sur le dépistage du cancer de la prostate ont été l’occasion d’identifier les éléments clés d’analyse de l’information médicale lors d’un atelier pratique intitulé «Dépistage du cancer de la prostate : que retenir des études ? » dans le cadre des Journées Nationales de Médecine Générales (JNMG) en octobre 2009 (atelier SFDRMG). Découvrez sur cette vidéo les explications d’Anne Marie Baqué-Gensac, Jean-pierre Vallée et Jean de Vaugelade, médecins généralistes animateurs de cet atelier. Prochaines JNMG: les 8 et 9 octobre 2010 au CNIT-Paris la Défense.

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« Deux essais ont été publiés en 2009 dans le même numéro du New England Journal of Medicine (1,2) L’essai conduit aux États-Unis porte sur un dépistage d’une population échantillon âgée de 55 à 74 ans, sous forme d’un dosage de PSA et d’un touché rectal annuel. Cette étude n’a pas démontrée de réduction de la mortalité par cancer de la prostate, générée par le dépistage. Elle a toutefois démontrée un effet délétère lié aux complications des examens diagnostiques supplémentaires occasionnés par un dépistage positif et des traitements des surdiagnostics (diagnostics de cancer chez des individus qui n’auraient jamais eu de symptômes au cours de leur vie). Cette étude conclue donc à la non recommandation du dépistage du cancer prostatique. Elle possède toutefois des limites liées au taux de contamination (PSA réalisé dans le bras sans dépistage), à la non observation (anomalie n’ayant pas conduit à la réalisation de biopsies) ainsi qu’au suivi trop court.

L’essai européen ERSPC (European Randomized study of Screening for Prostate Cancer) (2) au contraire, montre qu’un dépistage organisé reposant sur le dosage des PSA tous les 3 ou 4 ans, et parfois sur la réalisation d’un toucher rectal (selon les différents pays participants) réduit le taux de décès par cancer de la prostate de 20 % (réduction relative). Il y a toutefois plusieurs limites à cette étude. La différence de mortalité retrouvée entre les deux groupes était faiblement significative avec un p = 0,04, malgré une taille d’échantillon importante. De plus, cette étude a démontré que la pratique du dépistage était associée à un surdiagnostic important. Les résultats peuvent être résumés ainsi : pour éviter 1 décès par cancer de la prostate il faut dépister 1 068 personnes et traiter de manière curative 48 patients qui tous subiront les effets secondaires du traitement, sans bénéficier d’une augmentation de leur espérance de vie.

L’éditorial paru dans le même numéro du New England, suggérait que même si ces deux études représentaient une avancée importante, elles ne permettaient pas de répondre clairement à l’intérêt d’un dépistage de masse (3).

Ces résultats, quoiqu’encourageants, sont donc à prendre en compte avec précaution. Ils soulignent l’intérêt d’intégrer dans le rapport bénéfice-risques non seulement l’efficacité du test diagnostique, mais aussi l’ensemble des conséquences liées à l’introduction d’un dépistage organisé dans une population, telles que la qualité de vie (notamment des patients angoissés, traités sans bénéfice) et l’efficience (l’argent dépensée pour ce dépistage ne serait pas utilisé pour traiter une autre maladie peut être plus efficacement). En effet, l’efficacité du traitement ne garantit pas l’utilité du dépistage. Par ailleurs, il faut garder à l’esprit que tout dépistage systématique conduit à un surdiagnostic et permet le diagnostic préférentiel des tumeurs les moins agressives. Enfin dans ce contexte d’incertitude persistante, la seule annonce du diagnostic est une source majeure de stress ; cela a été récemment montré dans une étude suédoise avec un risque plus élevé d’accident cardiovasculaire et de suicide dans la première semaine suivant le diagnostic, ce risque restant plus élevé ultérieurement (4). Cet élément souligne l’importance des conditions d’annonce d’un tel diagnostic obtenu dans le cadre d’un éventuel dépistage, en particulier, chez un patient asymptomatique.

1 Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL, III, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009;360:1310-9.
2. Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009;360:1320-8.
3-Barry MJ. Screening for prostate cancer-the controversy that refuses to die. N Engl J Med 2009;360:1351-4.
4- Fall K, Fang F, Mucci LA, et al. Immediate risk of cardiovascular events and suicide following a protate cancer diagnosis: prospective cohort study. PLOS medicine 2009;6:1-8.”